By Uwe Hellmann
Der ?rztliche Abrechnungsbetrug besch?ftigt den Medizin- und Strafrechtler gleicherma?en und regelm??ig, ohne dass es bisher zu diesem Problemfeld ein zusammenfassendes Praktikerhandbuch gab. Das Werk bietet dem Praktiker die M?glichkeit, sich schnell und gezielt ?ber die relevanten Rechtsgebiete und die ma?geblichen materiell- und prozessrechtlichen Probleme zu informieren. Dazu werden zun?chst die relevanten gesetzlichen Bestimmungen und Gegebenheiten im GKV-Bereich und in der Privatliquidation dargestellt. Dadurch wird ein schneller ?berblick ?ber die neben dem Strafrecht ma?geblichen Rechtsgebiete er?ffnet. Anschlie?end sind die regelm??igen Begehungsweisen anhand von Beispielen dargestellt und sodann problembezogen behandelt. Das Buch schlie?t mit der Darstellung und Behandlung der strafprozessualen Besonderheiten.
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Bei endoprothetischer Versorgung einer schweren Hüftgelenksarthrose. Die Regelungen zur integrierten Versorgung weichen insofern vom oben aufgezeigten Konstrukt ab, weil die Verträge unmittelbar zwischen Kasse und Leistungserbringer geschlossen werden. Die KV ist also nicht Vertragspartner und auch nicht anderweitig involviert, vgl. §§ 140 a Abs. 1 SGB V. Die Verträge legen die Vergütung fest, § 140 c Abs. 1 SGB V. Die Leistungsanbieter vereinbaren mit den Kassen die Behandlung bestimmter Krankheitsindikationsgruppen und die entsprechenden Behandlungsverfahren.
Komm. (Hess), § 106, Rz. 32. BSGE 11, 102, 112; 19, 123, 130. Kass. Komm. (Hess), § 106, Rz. 9. BSGE 19, 123, 128; 62, 18, 24. X. Prüfung der Abrechnung 25 den Richtgrößen überschritten hat (Horizontalprüfung)136. Subsidiär zur Horizontalprüfung kann die Vertikalprüfung vorgenommen werde, welche die Behandlungswerte des Arztes aus seinen eigenen früheren Abrechnungsquartalen berücksichtigt und damit einen Vergleich mit der Anzahl von Leistungen vornimmt, die der Arzt in der Vergangenheit abgerechnet hat137.
Die Leistungen sind deshalb nur dann abrechenbar, wenn der aktuelle Qualitäts- und Fachkundestandard de facto erreicht ist. Ob das der Fall ist, lässt sich am einfachsten durch den Fachkundenachweis der Ärztekammer erschließen. Allerdings ist dies nicht die einzige Möglichkeit, sondern es sind auch etwa im Bereich der Laboratoriumsmedizin die jahrelange erfolgreiche Leitung eines entsprechenden Labors 15 16 17 18 19 Hoffmann, GOÄ Kommentar, § 1, S. 18/5. Vgl. BSGE 17, 79, 84; 70, 246, 248. Brück, GOÄ Kommentar, § 1, Rz.